Ülkemizde Onkoloji Hemşireliği

Hemşirelik okullarında gerek mezuniyet öncesi, gerekse mezuniyet sonrası onkoloji konusunda yeterli eğitim verilmemektedir.

Onkoloji hemşireliği konusunda uzmanlaşmış, özellikle klinikte özelleşmiş, uzmanlık veya doktora düzeyinde eğitime sahip eğiticiler bulunmamaktadır.

Mezuniyet sonrası eğitim eksikliklerini giderecek sürekli, hizmet içi eğitim programları düzenlenmemektedir.

Özellikle klinikte çalışan hemşirelerin eğitim eksikliklerini karşılayacak kısa ve/veya uzun süreli sertifikaya yönelik eğitim programları yok.

Ülkemizde eğitim programları düzenleyebilecek konumda olabilen kurumlarda konunun önemini göz ardı edilmekte ve konuya gereken önem verilmemektedir.

Onkoloji Hemşireliği Eğitim Programı

- Onkoloji hemşireliği pratiği
- Onkoloji hemşireliği pratiğindeki standartlar
- Onkoloji eğitimindeki standartlar
- Kanserde primer korunma
- Kanserde sekonder korunma
- Hasta ve toplum eğitimi
- Onkolojik aciller
- Kanserli hasta ve bakımındaki yenilikler
- Kanser bakımında etik
- Kanser epidemiyolojisi
- Kanser tedavisi
- Antineoplastik ilaçların hazırlama, uygulama prensipleri
- Kanser bakımında destek tedaviler
- Kemik iliği transplantasyonu
- Biyolojik tedaviler
- Sık görülen kanserler

Öneriler

- Onkoloji Enstitüleri bünyesinde tamamen kliniğe yönelik, kemoterapinin hazırlanması, uygulanması, kanserli hastanın bakımına yönelik klinikte direkt hasta ile karşı karşıya kalan hemşirelere yönelik, en az 6 ay, en fazla bir yılı kapsayan sertifikaya dayalı bir eğitim programının hazırlanması, bu merkez tarafından programın standartlarının belirlenmesi gerekmektedir.

Bu merkez konu alanı ile ilgili kuruluşlar, sağlık bakanlığının ilgili birimleri ve üniversitelerle iş birliği içerinde olarak 6 ay veya bir yılı kapsayan, ulusal düzeyde hemşirelik eğitimi veren bir eğitim programı hazırlamalı ve sunmalıdır.

- Mezuniyet sonrası hizmet içi eğitim programları sürekli olarak, belli aralıklarla verilmelidir. Eğitimi veren kişilerin bu konuda özelleşmiş, belli bilgi ve deneyime sahip kişilerden oluşması.

- Eğitim verilen yerin uygun koşullara sahip olması ( yeterli hasta sayısı, teknik donanım, modern bir onkoloji merkezindeki teknoloji, yeterli sayıda personel v.s gibi).

- Onkoloji hemşirelerinin eğitimleri açısından ulusal ve uluslararası kanser kongrelerine katılabilmelerine olanak verilmelidir. Sınırlı maaşları ile bu kongrelere ceplerinden para ödeyerek katılmaları mümkün olamadığından ticari firmaların kaynak aktarımlarında hemşireleri de desteklemeleri onların eğitimleri açısından faydalı olacaktır.

Dünyada Onkoloji Hemşireliği

Amerika Birleşik Devletlerin'de ve Avrupa'da Onkoloji Hemşireleri belli bir eğitim sürecinden geçmiş olmaları gerekmektedir. Eğitimleri sertifika ve / veya diploma düzeyindedir.

Onkoloji Hemşiresi olabilmek için bazı kriterlere sahip olmaları gerekmektedir. Bu kriterler şunları kapsamaktadır;

- Genel Onkoloji Hemşiresi unvanını alabilmek için; mezuniyetinden sonra en az 2,5 yıl ile 5 yıl arasında bir süredir çalışıyor olması ve klinikte 1000 saat pratik yapması gerekmektedir.

- Üst düzeyde Onkoloji Hemşiresi unvanını alabilmek için ise; mezun olduktan sonra 2,5 yıldır çalışmış olmak, en az 2000 saat klinik /pratik yapmış olmak, Master ve/veya Doktora yapmış olmak gerekmektedir.

Oncology Nursing Society (ONS) tarafından onkoloji Hemşiresinin rolü tanımlanmıştır. Onkoloji hemşireleri hasta izleminde (gözlenmesi), hasta eğitiminde, hasta bakımında rolleri vardır.

- Hasta İzlemi

Hastanın fiziksel ve ruhsal durumunun gözlenmeli, hemşirelik öyküsü almalı, hastalık ve tedavisi konularında bilgi sahibi olmalı, semptomları yakından gözlemelidir.

- Hasta Eğitimi

Onkoloji hemşiresi onkoloji ekibinin diğer üyelerinden daha fazla hasta ile beraber olduğundan ona eğitim vermek için daha fazla zaman ayırabilmektedir.

Eğitim ya hastalığın tanı aşamasında, erken dönemde ya da uzun süreli olarak hastalığa, tedaviye, yan etkilerine ve bakımı konularında gerekli bilgilerin kazandırılması şeklinde olabilir.

ONS'un hasta eğitimi konusundaki önerileri şunlardır;

- Hastalığın ve tedavisinin durumu hastanın eğitimine ve ruhsal yapısına göre tanımlanmalıdır.
- Hastanın bakım planı ve yaşam aktiviteleri konusunda karar verme aşamasında katılımının sağlanması.
- Hastaya bilgi veren ve hizmet veren kişilerin tanıtılması
- Hastalığa ve/veya tedavisine bağlı en sık görülen yan etkilerin, önemli komplikasyonların yaklaşımında uygun önlemlerin tanımlanması
- Tedavi altında iken tedavi şemasının tanıtılması

Çok çeşitli eğitim aracı ve yöntemi vardır. Yazılı basılmış broşürler, görsel eğitim araçları, kartlar, el kitapçıkları v.b gibi. Hastalara kişisel günlük yazılı kartlar tutarak tedavi tarihleri, semptomlar, test tarihi gibi bilgileri kayıt etmeleri istenebilir.

Hemşire, gerek kanserli hastayı, gerekse ailesini, bunun yanı sıra sağlıklı bireyleri eğitmelidir. Kanserli hastaya, ailesine yönelik el kitapçıkları, broşürler v.b. gibi yayınlarla tedavi, yan etkiler ve hastalık konusunda bilgilendirmelidir.

Hasta Bakımında Koordinasyon

Onkoloji hemşiresi günümüzde kanser tanısı ve tedavisinde çok karmaşık teknolojilerin yaygın olarak kullanılmasında rol oynamaktadır. Direkt hasta bakımında, hastaya ait kayıtların tutulmasında, tedavide, semptom kontrolünde, hasta ve aile eğitiminde, tanı, tedavi ve takibi aşamasında rolü vardır.

Örneğin; profesyonel bir onkoloji hemşiresi için konulan standartlar şöyledir; Teorik, teorik bilgilerini pratiğe uygulama, veri toplama, hemşirelik tanısı koyma, planlama, uygulama, değerlendirme, etik, araştırma gibi.

Üst düzeydekiler için standartlar içerisinde; direkt hasta bakımı, koordinasyonu fonksiyonu, konsültanlık, eğiticilik, araştırmacı, uygulayıcı, kalite güvenliği gibi standartlardır.

Onkoloji Hemşireliğinde bakımdaki değişiklikleri etkileyen faktörler şunlar olmuştur;

- Teknolojinin gelişmesi
- Yeni teknolojilerin kullanılabilmesi için bilgi ve beceri geliştirilmesi ve beraberinde eğitim gereksinimini doğurmuştur.Örneğin; kemoterapi uygulamasında kullanılan cilt altına yerleştirilen açık uçlu veya kapalı sistem kateterlerin kullanılması gibi. Yeni teknolojileri uygularken maliyet / etkinlik konularında uygulayıcılar tarafından tartışılması gereken konulardır. Ayrıca yeni teknolojilerin uygulanmasındaki yasal ve etik yönünden düşünülmesi gerekmektedir.
- Tıptaki gelişmenin hemşirelik üzerine etkisi
- Yeni araştırmaların, yeni ilaçların bulunması örneğin; yeni antikanser ilaçlar, monoklonal antibodyler, growth hormon v.b gibi . Bu ilaçların uygulanması ve bazı özellikleri hemşireliğin uygulaması açısından özellik gerektirdiğinden öğrenme, eğitimi gerektirmektedir. Araştırmalarda hemşirenin rolü söz konusudur.

Önerilen çözümler

- Onkoloji hemşireleri için eğitim programlarının geliştirilmesi ve standardize edilmesi.
- Onkoloji hemşiresinin rolünün tanıtılması için rutin hemşirelikten farkının ortaya konulması. Kanser hastasının özel bir bakım gereksinimi olduğu düşüncesi ile hemşirenin izleminde özel hasta takip kartları geliştirilmeli, hastaların bilgilendirilmesi için yazılı kartlar geliştirilmeli, el kitapçıkları, broşürler v.b gibi eğitim araçlarından faydalanmalıdır.
- Ülkemizde sağlık kurumları tarafından yasa çerçevesinde hemşirelerin iş tanımlarının yapılabilmesi için 1994 yılında hazırlanarak meclise sunulmuş olan hemşirelik yasasının çıkması gerekmektedir. Bu yasanın çıkması meslekte birçok sorunun çözümünü de kolaylaştırmış olacaktır (halen yürürlükte olan eski yasa günün değişen koşullarına yanıt vermemektedir ).
Bugün antikanser kemoterapi uygulamak zorunda kalan çok sayıda hemşire aşağıdaki konularda yeterli bilgi sahibi değildir.
- Hemşirelik eğitimi sırasında sitotoksik ilaçların özelliklerini,
- Toksik etkileri, nasıl kullanılacakları, uygun koşullarda hazırlanma şekilleri, uygun koşullarda hazırlanmadığı takdirde uygulayan kişiler için ne gibi risklerin olabileceği bilgilerinden yoksun olarak klinikte kemoterapiden sorumlu hemşire olarak çalıştırılmaları.
- Ayaktan tedavi ve/veya yatan hasta servislerinde kemoterapi uygulanan yerlerde kemoterapi hazırlanması için özel bir odanın olmaması.
- Kemoterapi uygulaması sırasında kontamine olmuş materyallerin uygun koşullarda muhafaza edilmemesi ve yok edilmemesi.
- Antineoplastik ajanların hazırlanması, uygulanması, atıkların yok edilmesi için belli standardizasyonların geliştirilmemiş olması.

Kemoterapötik ilaçlar kim tarafından hazırlanılmalı, kim tarafından uygulanmalı, hangi koşullarda hazırlanmalı, nasıl uygulanmalı sorularının sorulup sorgulanmamış olmasından dolayı yanlış ve/veya eksik dozlarda hazırlanması ve uygulanması hastalarımızda tedavilerdeki başarısızlıklara yol açabilmektedir.

Yine sitotoksik ilaçların uygun koşullarda saklanmaması. Buzdolabında saklanması gereken ilaçları oda sıcaklığında saklanılması gibi yanlış saklanma koşulları vb. gibi. Eczanelerde ve ecza depolarında ilaçların uygun koşullarda saklandığından söz edilemez.

Kemoterapi hazırlama ve uygulanması ülkemizde pek çok merkezde hemşire, daha az oranda doktorlar tarafından hazırlanmaktadır. Hemşirelerin uygun olmayan koşullarda ilaçları hazırlarken kendilerini korumak için herhangi bir önlem almadıkları ve de bunun önemini bilmedikleri acı bir gerçektir.

Gelişmiş Ülkelerdeki Durum

Başta Amerika Birleşik Devletleri olmak üzere Avrupa'daki pek çok merkezde sitotoksik ilaçların hazırlanması özel tedavi kabinlerinde (Class II biologic safety cabinet ) eczacı ve/veya hemşireler tarafından hazırlanmaktadır.

Hazırlanan sitotoksik ilacın adı, dozu, hazırlanma saati etiketlenerek ilacın üzerine yapıştırılmaktadır. İlacı uygulayan kişi, uygulamadan önce ilacı kontrol ettikten sonra hastaya uygulamaktadır. Bazı merkezlerde sitotoksik ilaçlar tek bir merkezde yani eczanede hazırlanmakta ve buradan ilgili servislere dağıtılmaktadır.

İlaçları hazırlayan ve uygulayan kişiler boks gömleği, latex eldiven, gözlük, maske giyerek kendilerini korumaktadırlar. Amerika'da antineoplastik ilaçları hazırlayan ve uygulayan kişilerin güvenliği için geliştirilmiş rehberler mevcuttur.

Sitotoksik ilaçlara maruz kalan sağlık personelinin belli aralıklarla muayene edilmesi, çeşitli biyokimyasal ve hematolojik kan örneklerinin ve idrarlarının alınması gerekmektedir.

Kemoterapi uygulayan kişilerin sertifikaya sahip olması gerekmektedir. Sertifikaya sahip kişilerinde belli aralıklarla yeniden sınava tabi tutularak yeterlilikleri kontrol edilmektedir.

Öneriler

- Ülkemizde kemoterapi hazırlanması ve uygulamasından sorumlu olan kişilerin sertifika programına alınması, sertifika sahibi olanların ancak kemoterapi uygulamasına izin verilmelidir.
- Kemoterapinin hazırlanması için ayrı bir odanın olması, ideal olanı özel tedavi kabinlerinde, eczacı tarafından tek bir merkezde hazırlanması ve ilgili birimlere dağıtılmasıdır. Şayet bu şartlar sağlanamıyorsa yine ayrı bir odada tedavi alanı su emici bir örtü ile kaplanılmalı, uygulayan ve hazırlayan kişinin boks gömleği, lateks eldiven, gözlük ve maske kullanmasıdır.
- Sitotoksik ilaçlar ile kirlenen malzemeler özel kap ve torbalarda biriktirilmelidir. Kirli malzemeler hastanenin genel atıklarının haricinde bir yerde toplanılmalı ve imha edilmelidir.
- Sitotoksik ilaçların hazırlanıldığı tedavi odalarında çay, kahve ve benzeri şeylerin yenilip içilmemesi sağlanılmalıdır.
- Amerika Birleşik Devletleri'nde uygulanan İş Güvenliği ve Sağlık Uygulamaları (OSHAOccupational Safety and Health Administration) antineoplastik ilaçlarla çalışan personel için çalışma, uygulama rehberi temel alınarak ülkemizde sağlık kurumlarında antineoplastik ilaçlarla güvenli çalışma yönetmeliklerinin oluşturulması.
- Bu ilaçlarla çalışan sağlık personelinde sağlık risklerini belirleyecek izlemlerin yapılması ve sağlık bakanlığı tarafından risk altında olan bu grubun sağlıklarının korunması için bir yasa çıkartılarak iş güçlüğü ve iş riski yönünden haklarının korunması.

Kanserli Hastalar İçin Ağrı Kontrolü

- Ağrı konusunda bilgi eksikliği,
- Duyarsız davranılma, ağrının önemsenmemesi,
- Teorik bilginin pratiğe uyarlanamaması

Hemşireler, sağlık ekibi içinde ağrılı hasta ile en uzun süre birlikte olduklarından, ağrının giderilmesinde çok önemli bir role sahiptirler.

Hemşirenin en önemli rolünü yerine getirebilmesi için ağrı konusunda yeterli bilgi ve deneyime sahip olmaları gerekmektedir. Ağrının giderilmesi ve yönetimi dikkatli bir tanılamayı gerektirir.

Tanılamasında öykü alınması, tanılama formu kullanılması gerekmektedir. Dikkatli bir hemşirelik gözlemi sayesinde ağrının yeri, şiddeti, ne zaman başladığı, ne kadar sürdüğü konusunda önemli bilgiler elde edilebilir.

Bu bilgiler ışığında hastaya uygulanacak analjeziklerin seçiminde hekime yardımcı olunacaktır. Uygulanan analjeziğin etkili olup olmadığı yine hemşirenin hastayı yakından izlemi ve gözlemine dayalı olarak ağrı kontrolünde yeterli bir yanıt alınıp alınmadığı konusunda önemli bir katkı sağlayacaktır.

Ülkemizde WHO teşkilatının belirttiği ağrı basamağına göre analjezik kullanma ilkelerine uyulduğunu söylemek pek olası değildir. Ağrı çeken hastaya narkotik analjeziklerin kullanımı hekimlerin ve/veya hemşirelerin bu konuya olan duyarsızlığı ya da çeşitli bürokratik işlemler (kırmızı yeşil reçete) nedenleri ile hastalarımız ağrı çekmeye devam etmektedirler.

Terminal dönemdeki hastaların evde bakımında ağrı kontrolünün sağlanması ve ağrısız bir şekilde son günlerini geçirmeleri önemlidir. Hastanede bile ağrıları kontrol altına alınamayan bu hastalar taburcu olduktan sonra sorun daha da büyümektedir.

Kanser ağrısının evde yönetimi için, hasta ve ailesinin uygun analjezik kullanımı konusunda eğitilmelidirler. Düzenli aralıklarla ağrı başlamadan önce ilaç kullanımı, ilaç plazma konsantrasyonun istenen analjezi düzeyinin üzerine çıkmaması, sedasyon, solunum depresyonu gibi yan etkiler yapmaması nedenleri ile saatinde ilaç kullanmanın önemi vurgulanmalıdır.

Kanser hastalarına destekleyici bakımın evde de hemşire tarafından sürdürülmesinin önemi büyüktür. Bu hastalar için ağrı konusunda uzmanlaşmış, 24 saat bağlantı kurabilecek birisinin varlığı çok önemlidir. Bazı ülkelerde kanser ve ağrısı konusunda uzmanlaşmış hemşireler bu görevi yürütmektedir.

Öneriler

- Kanserli hastalardaki ağrı konusunda duyarlı olunmalı ve onlara acı çektirilmemeli. "Ağrım var " diyen hastanın ağrısı olduğunu kabul etmeli ve gerekli analjezik tedavi uygulanmalıdır. Ağrı konusunda bilgi gereksinimi göz ardı edilmemeli, kurslar ve diğer yollarla bilgi edinilmeli
- Ağrı konusunda bilgi gereksinimi göz ardı edilmemeli, kurslar ve diğer yollarla bilgi edinilmeli.
- Ağrı konusunda aldığımız teorik bilgileri pratiğe uygulamalıyız.
- Ağrı kontrolünde hemşirenin rolü unutulmamalı ağrının tanımlanmasında, analjezik uygulamada, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde hemşirenin önemli rolü vardır. Ağrı tanımlama formları, ağrı ölçümünde kullanılan skalalar hemşireler tarafından bilinip, kullanılabilmelidir. Düzenli aralıklarda, uygun dozda analjezik tedavi ağrısı olan her hasta için tartışılmalıdır.

Onkoloji Kliniklerinde Ekip Çalışması

Ekip çalışması tedavi ve bakım hizmetlerinin etkinliğini artırır, iş doyumunu sağlar, hastanın güvenliğine ve rahatına katkıda bulunur, hastaya verilen mesajın çelişkili olmasını önler ve bilinçli bir çalışma sağlar.

Öneri

Sağlık hizmetlerinde ekip çalışması anlayışı tüm sağlık personelinin temel eğitim programında yer almalı, sağlık kurumlarında bu anlayış ortak oturumlarla geliştirilmeli ve tüm bilimsel toplantılarda önemi vurgulanmalıdır.